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肺脏是感染的首要靶，肺部导致的低氧性呼吸衰竭乃至急性呼吸窘迫综合征是 重型患者的主要表现[9]。根据目前的证据，保守性氧疗仍是较推荐的氧疗策略[36]。但在实际中我们观察到，大多数 重型患者由于肺部渗出实变导致的肺内分流和小肺通气，低水平的活动量也较易引起患者氧饱和度的大幅波动(达到10%以上)，容易造成恶性循环。有部分患者静息氧饱和度虽然在93%以上，但回顾发现其24 h 饱和度低于75%的次数多达350 次。对于此类患者，是否需要提高静息状态下的氧饱和度目标虽无明确证据，但有一点是明确的，在重型患者的过程中需要做到氧供和氧耗平衡，尽可能减少氧债[37]。所以，若无明确慢性低氧性疾病，我们建议当活动时患者饱和度低于85%时，提高静息氧饱和度目标到95%以上，防止频繁出现的低氧血症甚至组织缺氧。
我们体会，应该以管理机械通气的方式进行HFNC 精细化参数调整。湿化温度、气流量和氧浓度既分别对应不同的目的，又有一定程度的相互关联。参数的调整需要有明确的目标，比如为了快速提高氧饱和度，一定吸入氧浓度的调整;而为了降低动脉血二氧化碳水平则应提高气流量，但在部分机型需要注意气流量的提高可降低FiO2，应同步调整吸入氧浓度。 重型患者的低氧血症具有较动和可能迅速恶化的特点，无创的方式使得患者在HFNC 的整个过程中具有较高的参与度，参数调整要时刻关注患者的耐受性。
6 防止冷凝水吸入和对气流的干扰
对吸入气体的加温湿化既是避免高流量气体吸入对鼻腔、气道黏膜损伤的重要方法，也是促进排痰的基础手段。加温湿化后高流量管路内不可避免的会产生冷凝水。 是病毒性，及时清理冷凝水对预防意外的吸入导致的继发感染和提高患者依从性有重要意义。有研究显示，冷凝水的产生主要与湿化温度、室内气温和气流量有关，温度越高、室温越低，冷凝水量越多;气流量越高，冷凝水越少[38]。在机械通气患者，冷凝水进入气道是引起呼吸机相关性的独立危险因素[39]。HFNC 时如果频繁有冷凝水进入患者鼻腔其实也是一种误吸;同时，管路内冷凝水量较多时，会阻碍高速气流，引起气流抖动和冲击，严重影响患者的舒适度和依从性。在日常使用时，尽可能将管路置于低位(图2);进行影响到患者的操作时，及时清理冷凝水。
7 重视HFNC 使用中的感染问题
 属于乙类病，按照甲类管理，具有较强的性，过程中的病毒播散问题需要加以重视。根据现有资料，相比其他无创呼吸支持手段，HFNC 虽无更强病毒传播风险，仍应按照感染要求严格做好感染控制工作。 传播源主要为被感染的患者，其传播途径主要是呼吸道飞沫和接触传播，密闭环境下高浓度气溶胶暴露也可能导致传播[1] 。已有的研究结果显示，HFNC 时的感染播散和流量大小有关，当流量从10 增加到60 L/min 时，患者呼的弥散范围从(65±15)mm 增加到(172±33)mm[40]。正确佩戴鼻塞导管时，患者呼体的扩散范围有限，不会造成病毒的传播。另外，患者咳嗽可明显增加飞沫扩散距离，HFNC 时给患者佩戴口罩可明显降低扩散风险[41]。此外，建议使用一次性加热管路套装和鼻塞导管，单人单用，使用后按照感染规范丢弃。空气过滤棉片也要做到单人单用，使用附带消毒管路进行内部气路的高温消毒;外表面使用75%或含氯消毒液完整擦拭后外罩一次性防尘罩后备用[24]。
8 结语
对于 重型患者，HFNC 可以提供部分舒适有效的呼吸支持。与急性呼吸窘迫综合征中呼气末正压、潮气量、液体管理和体外二氧化碳清除等管理一样，需要根据患者的个体差异进行个体化调节[42]。只有时刻注意使用中的诸多细节问题，比如鼻塞导管、加热管路和参数的调整等，才能顺利、的完成 重型患者的基础呼吸支持，既为原发病的争取时间，又可有效避免有创机械通气带来的各种并发症。

产品清单
 主机（1台） 湿化器（1台） 连接线（1条） 温度数据线（1条） 加热线（1条） 氧气管（1条） 过滤棉（5片） 安装底座（1个） 说明书（1册） 快速操作指引（1册）

①精准给氧佳
高精度氧浓度控制(氧浓度范围21%-)，连接氧气源后，实时显示氧浓度值，可通过外置氧气阀门控制调节氧浓度，同时可设置氧浓度上下限，保证患者用氧安全。
②温湿结合更舒适
本机加热温度设定范围31-37℃，配有高灵敏度的温度探头，可输出接近相对湿度气体，有效清洁气道粘膜，有利于肺泡复张和气血交换，提升患者舒适性。
③动态反馈更安全
内置高灵敏度流量传感器，实时氧浓度、流量、温度等数据，多种安全警报类型提醒，随时掌控患者状态，确保患者安全**。
④简单上手易操作
旋钮式操作，用户界面清晰易懂，拥有模式和儿童模式设置，可自动识别管路，能使医护人员快速上手，时间投入应用。

2019 病(corona virus disease 2019，)是由严重急性呼吸综合征2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染导致的。与大多数病毒性患者类似，脏器功能支持是此类患者目前主要的救治手段[1]。重型患者呼吸功能异常以低氧血症为**[2]。如何及时、有效地纠正低氧血症、缓解患者呼吸窘迫和缺氧导致的继发损伤和功能障碍，并尽可能减少呼吸相关并发症对改善患者预后具有重要意义。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种新型的呼吸支持技术[3]，通过鼻腔输送充分加温湿化、预设氧浓度的混合气体[气流量可调至60～80 L/min，吸入氧浓度(FiO2)为 21%～]来改善患者的呼吸窘迫，纠正低氧血症。近年来，HFNC 的应用日趋活跃，其应用领域包括急性低氧性呼吸衰竭[4-5]、高危二次插管患者拔管后呼吸支持的序贯[6]以及针对Ⅱ型呼吸衰竭患者的应用[7-8]等。HFNC 在 患者救治过程中的使用率达到63.5%，在存活患者中使用率高达85%[2]。
2020 年3 月6 日为止，浙江大学院附属之江院区重症科共收治37 例重型、危重型患者，其中36 例接受HFNC 。男性25 例，女性11 例，年龄(65±15)岁，60 岁以上患者占比62%。结果26 例患者出院，10 例(28%)进行了气管插管机械通气。本文总结HFNC 在 重型、危重型患者中的应用时机、提高患者依从性、鼻塞导管佩戴方法、参数调整等具体问题与同道分享。
1  重型患者应用HFNC 时机宜早，老年患者应谨慎
国家卫生健康会发布的 诊治方案建议对重型患者给予合理的氧疗，当普通氧疗不能解决患者的低氧血症和呼吸窘迫时可考虑使用HFNC[1]。我们发现，很多 重型患者早期没有明显的呼吸窘迫现象，其缺氧状态较易被忽视，从而导致其他脏器的缺氧损伤和功能障碍[9]。我们体会，当患者胸部影像学有明显改变时，即应给予持续的氧饱和度监测;若不吸氧的状态下氧饱和度低于93%，无论患者是否有明显呼吸窘迫或胸闷、气急主诉，均应给予氧疗。HFNC 在维持低氧血症患者的氧合和舒适性方面较普通氧疗和无创正压通气更具优势，管理相对简单，使得HFNC 成为轻中度呼吸衰竭患者呼吸支持的方式，但也存在滥用现象[10]。有研究显示，因HFNC 失败而延误气管插管的患者住院时间和病死率均显著增加[5,11]。因此，应避免因为患者脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)改善而延误了更呼吸支持方式的实施。重型患者病情进展迅速，我们在过程中要严密观察HFNC 的效果。通常情况下，如果HFNC 高浓度吸入(>60%)1~2 h 患者氧合指数仍持续降低(<150 mmHg，1 mmHg=0.133kPa)或呼吸窘迫明显加重或合并其他脏器功能不全时，应及时行气管插管机械通气[12]。需要注意的是，老年患者合并症多，呼吸代偿空间有限，不宜过度使用HFNC。
我们建议，HFNC 介入时机宜早，符合以下指征的 患者应予持续氧饱和度监测并积极应用HFNC：①患者静息状态下SpO2<93% 或活动时SpO2<90% ;②明显的呼吸窘迫(呼吸频率持续>25 次/min)或有明显胸闷、气急主诉;③患者氧合指数(PaO2/FiO2)<300;④患者合并慢性阻塞性肺病或其他基础肺部疾病;⑤患者肺部影像学(CT、超声等)检查结果显示病变明显进展。同时需要严格把握插管时机，老年患者的气管插管指征可以适当放宽，以防延误。
2 前需要做好患者呼吸功能的评估和沟通
前与患者沟通的主要目的是为了提高患者对的认识和依从性[13]。初期，大部分患者对HFNC 不理解、时不耐受，甚至拒绝。经呼吸师对患者进行充分的呼吸功能评估和沟通，重点解释HFNC 的原理以及对疾病恢复的潜在好处，包括可能的不适感的来源，以及在日常活动时怎么处理鼻塞导管等，绝大多数患者能理解并积极配合HFNC 。在良好的医患沟通和合理的参数调整下绝大多数患者可顺利过渡到HFNC，且可不间断使用。本文资料中仅有一例在2 h 后仍然不耐受且通过参数调整未能有改善，予改文丘里面罩给氧。大多数患者在24 h 后已习惯于HFNC ，较少有不适主诉，甚至有部分患者不愿意再改回普通氧疗。我们体会，无明显呼吸窘迫但PaO2/FiO2 较低的患者使用HFNC 可能碰到依从性问题，需要从多方面做好患者的沟通工作。绝大多数患者经呼吸功能评估和良好的沟通后可以耐受HFNC。
3 过程中密切关注患者上呼吸道的通畅性
上呼吸道的通畅性直接关系到HFNC 的效果，而上很容易忽视该问题。经鼻高流量氧疗的经鼻途径非常重要。 重型患者由于肺部渗出明显，导致肺顺应性降低、潮气量下降、呼吸频率增快;严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征，死腔通气比例明显增加[14]，呼吸做功进一步增加[15]，长时间的代偿较易引起呼吸疲劳。同时，过强的自主呼吸也会进一步加重肺损伤[16-17]。HFNC 经鼻给予的高速气流可有效冲刷上呼吸道的死腔(约50 mL)[18]，降低死腔通气比例。当设置45 L/min 流量时上气道死腔气体可在 500 ms内被冲刷干净[19]。同时，经鼻途径的高流量更易在咽喉部位形成一定程度的正压(尤其是当患者完全通过鼻腔呼吸时)[20-21]，有助于维持呼气末肺容积[22]，对防止肺泡萎陷也有一定的作用。这两方面的生理学效应均有助于降低氧耗，缓解患者的呼吸窘迫[23]。
我们碰到过三种因上呼吸道不通畅导致的HFNC 效果不佳情况：① 患者有严重的鼻炎，导致鼻腔阻力明显增高，气流难以通过鼻腔进入上呼吸道。这类患者通常有明显的张口呼吸和鼻音。此时不仅吸入氧浓度不稳定、加温湿化打折扣，更重要的是丧失了HFNC 上呼吸道死腔冲刷和呼气末正压的功能，影响治果。② 患者两侧鼻腔置管(胃管和鼻肠管，气管插管拔管后的患者)，也相应增加了鼻腔阻力。③ 体型肥胖的患者。此类患者存在不易保持，口咽部脂肪和腺体增生、张口呼吸、夜间舌后坠等问题，同样增加HFNC 经鼻气路的阻力。对于这三类患者，从提高血氧含量的角度，经鼻的高流量氧疗或许不是的办法，可改为面罩连接HFNC 管路给氧或无创正压通气。在鼻塞导管型号的选择方面，可尝试更换小号的导管，原则上鼻塞导管外径应不**过鼻孔内径的50%[24]。
4 正确佩戴鼻塞导管
为了预防交叉感染， 患者接受HFNC 时通常需要佩戴口罩来防止飞沫传播，此时较容易发生的是不经意的鼻塞导管的移位和脱落(图1A)，尤其当患者自主运动比较频繁、改变，下床进行康复锻炼的前后尤其要注意。我们碰到多例患者突发氧饱和度下降，检查后发现是鼻塞导管不在位，患者实际并未吸氧导致。因此当患者接受HFNC 而又在短时间内出现氧饱和度的下降时，首先需要确认鼻塞导管是否在位和有无接口脱开的情况。上几乎所有患者都会发生鼻塞导管移位和接口脱开情况，应随时检查。妥善固定鼻塞导管(图1B)和加热管路(图2)并确保位置和深度合理是HFNC 成功的步。我们体会，尽管HFNC 简单易行，仍需要严格执行规范的操作和管理流程。应充分利用设备原配的各部件保证鼻塞导管位置正确，注重细节管理。
5 掌握HFNC 参数的意义、相互之间的关系和调整方法
5.1 湿化温度
湿化温度是HFNC 区别于普通氧疗的重要参数。不经过加温湿化的高速气流较易引起口鼻腔黏膜的干燥损伤[25];而加温湿化则可明显改善高流量下患者的舒适性和依从性[26]。在有明显呼吸窘迫的 患者中，人体自身对吸入气的加热和加湿所需的代谢消耗也是不可忽视的[27]。减少呼吸过程中的这种代谢消耗的程度可以给患者带来潜在的降低氧耗和呼吸做功好处。近 患者的尸体解剖结果表明，患者深部气道有大量黏痰附着，严重影响患者通气[28]。HFNC 恰好迎合了该病理改变，尤其适合有排痰障碍或合并基础肺部疾病的患者。
在舒适性方面，很多患者对HFNC 不耐受也恰恰是因为气体温度过高[29]。因此，在湿化温度的调节上除了需要注意评估患者的咳嗽咳痰能力、痰液性状，也要考虑患者对温度的耐受。如果患者有明确的排痰问题，我们通常初始设置37℃，后续再根据实际情况调整。如果患者没有排痰的问题，初始可设置31~34℃。需要注意的是，如果患者鼻腔有胃管放置，当设置37℃时，有可能在鼻腔开口形成较多的冷凝水，给患者带来不适，因此需要根据患者实际情况调整温度或适当调整鼻塞导管的位置。
5.2 气体流量
流量是HFNC 区别于普通氧疗重要的参数。从HFNC 的原理考虑，唯有足够高的流量，才能快速冲刷死腔和产生一定呼气末正压通气效应[19]，从而改善肺部的病理生理改变，缓解呼吸窘迫、提高血氧饱和度。然而，部分患者对于流量非常敏感。40 L/min 的流量是大部分患者实现有效的基础流量[30]，部分患者甚至可能会需要高达60 L/min 的流量。
我们的经验表明，患者对高速气流的耐受性取决于呼吸窘迫是否明显。部分 重型患者初期虽然低氧血症较重，但呼吸窘迫并不明显，对高速气流会有明显的不适应。对于这类患者，我们建议初始从低流量(如30L/min 甚至以下)开始逐渐往上调整，直至能耐受的流量，后期再根据病情的变化调整。而对于有明显呼吸窘迫、低氧血症较明显的患者，在前期给予充分沟通的基础上，直接给予60 L/min 的流量，患者呼吸窘迫可以快速缓解，通常也不存在依从性问题[29,31]。
5.3 吸入氧浓度
从监测和评估的角度来说，PaO2/FiO2 比值是比较准确的评价氧合功能的指标[32,33]。由于部分 重型患者氧合功能恶化迅速， FiO2 的稳定、可监测对于 重型患者的监护尤为重要。普通氧疗工具包括鼻导管、面罩等，其FiO2 随患者呼吸形态的改变而改变[34]。当HFNC 流量低于40 L/min 或浓度**70%时，随着潮气量增加，患者实际的吸入氧浓度也会低于设置值[30]。但总体来说，在合适设置流量参数的情况下，患者实际吸入氧浓度较普通氧疗波动幅度更小[35]。
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