保定湿化治疗仪安装 现场体验

《感染的诊疗方案》试行*七版中提到，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。而种种经验都表明，高流量鼻导管氧疗及无创通气本次中发挥了无可替代的作用。
然而，对无创呼吸机及高流量氧疗设备的需求依旧居高不下，很多患者依然面临无机可用的情况。
港资呼吸机和普乐自发生以来，就时刻关注着的动态，先后向捐赠了多批物资，共计发出数千台无创呼吸机及五千余套耗材及推车，大幅缓解了对无创呼吸机的需求压力，为患者带来宝贵机会。
早前，和普乐的高流量氧疗设备“呼吸湿化治疗仪”在日本及欧洲等地获准注册并大量销售，获得了不错的口碑。由于对于经鼻高流量氧疗需求迫切，在广东省防控指挥部的帮助下。和普乐成功通过绿色通道审批，正式获得广东局下发的器械注册证，投入应用。
和普乐呼吸湿化治疗仪(O2FLO)通过为患者输出比一般氧疗更高流量、更高浓度的混氧气体，从而提高患者肺泡有效通气量，冲刷患者生理死腔，减少患者二氧化碳吸入，提高氧合水平。

一、HFNC的定义及其发展历史
HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的方式。该设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路[3]。结合国内和国际通用命名习惯，本共识统一采用"经鼻高流量湿化氧疗"进行表述，英文简称为HFNC（图1）。
图1 经鼻高流量湿化氧疗仪示意图
人类开始氧气的历史可回溯到18世纪后叶，20世纪初即开始应用橡胶制作的鼻导管进行氧疗[4]。1987年美国研发了流量可达20 L/min的氧疗加温湿化装置MT-1000，应用于囊性肺纤维化等患者氧疗促进下呼吸道分泌物排出。近10年来，HFNC进入快速发展和广泛应用阶段，国际主流HFNC装置都是采用无创呼吸机的工作原理：用空氧混合器进行空氧混合，吸入氧浓度（FiO2）为21%~，应用涡轮提供高流量的气体，采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸入气体进行全程加温加湿，并通过近患者端实时监测温度和氧浓度进行动态调控。另外，部分呼吸机厂家在有创和无创呼吸机上设置了HFNC功能，进一步拓展了呼吸机的适用范围，这也是未来的发展方向[5]。国内HFNC的历史仅有5年左右，在前期仿制国外HFNC的基础上进行创新，在很短的时间内形成自己的特色，如可自动调节和调控FiO2（21%~）、温度控制精度可达到±1 ℃、呼吸管路采用免消毒气路技术等。

2014年经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）在中国内地开始应用，短短几年内在上得到快速普及推广，其得到的广泛认可，国际杂志近些年来也相继发表了多篇大样本前瞻性研究，了HFNC在轻中度单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）的价值[1]。与传统氧疗、无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）及有创正压通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）比较，HFNC如何定位？如何规范应用？为此，*会呼吸病学分会呼吸危重症学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症工作会组织相关特制定本共识，以规范应用HFNC。本共识英文文献检索以Pubmed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trails（CENTRAL）databases数据库内容为基础，检索词为"HFNC"或"high-flow nasal cannula"或"high-flow oxygen therapy"或"nasal high-flow oxygen therapy"。中文文献检索以中国生物文献数据库、维普中文生物数据库、万方数据库和中国学术网络出版总库这4个数据库收录文献为基础，使用"高流量氧疗"或"高流量湿化氧疗"作为关键词进行检索。对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。对上述检索结果进行人工核对，排除以下3项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究；（3）研究对象未满18周岁的研究。证据等级标准为：Ⅰ级：高质量的随机对照研究、指南以及高质量系统综述和荟萃分析；Ⅱ级：有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲法、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究；Ⅲ级：病例报道、意见[2]。

2019 病(corona virus disease 2019，)是由严重急性呼吸综合征2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染导致的。与大多数病毒性患者类似，脏器功能支持是此类患者目前主要的救治手段[1]。重型患者呼吸功能异常以低氧血症为**[2]。如何及时、有效地纠正低氧血症、缓解患者呼吸窘迫和缺氧导致的继发损伤和功能障碍，并尽可能减少呼吸相关并发症对改善患者预后具有重要意义。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种新型的呼吸支持技术[3]，通过鼻腔输送充分加温湿化、预设氧浓度的混合气体[气流量可调至60～80 L/min，吸入氧浓度(FiO2)为 21%～]来改善患者的呼吸窘迫，纠正低氧血症。近年来，HFNC 的应用日趋活跃，其应用领域包括急性低氧性呼吸衰竭[4-5]、高危二次插管患者拔管后呼吸支持的序贯[6]以及针对Ⅱ型呼吸衰竭患者的应用[7-8]等。HFNC 在 患者救治过程中的使用率达到63.5%，在存活患者中使用率高达85%[2]。
2020 年3 月6 日为止，浙江大学院附属之江院区重症科共收治37 例重型、危重型患者，其中36 例接受HFNC 。男性25 例，女性11 例，年龄(65±15)岁，60 岁以上患者占比62%。结果26 例患者出院，10 例(28%)进行了气管插管机械通气。本文总结HFNC 在 重型、危重型患者中的应用时机、提高患者依从性、鼻塞导管佩戴方法、参数调整等具体问题与同道分享。
1  重型患者应用HFNC 时机宜早，老年患者应谨慎
国家卫生健康会发布的 诊治方案建议对重型患者给予合理的氧疗，当普通氧疗不能解决患者的低氧血症和呼吸窘迫时可考虑使用HFNC[1]。我们发现，很多 重型患者早期没有明显的呼吸窘迫现象，其缺氧状态较易被忽视，从而导致其他脏器的缺氧损伤和功能障碍[9]。我们体会，当患者胸部影像学有明显改变时，即应给予持续的氧饱和度监测;若不吸氧的状态下氧饱和度低于93%，无论患者是否有明显呼吸窘迫或胸闷、气急主诉，均应给予氧疗。HFNC 在维持低氧血症患者的氧合和舒适性方面较普通氧疗和无创正压通气更具优势，管理相对简单，使得HFNC 成为轻中度呼吸衰竭患者呼吸支持的方式，但也存在滥用现象[10]。有研究显示，因HFNC 失败而延误气管插管的患者住院时间和病死率均显著增加[5,11]。因此，应避免因为患者脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)改善而延误了更呼吸支持方式的实施。重型患者病情进展迅速，我们在过程中要严密观察HFNC 的效果。通常情况下，如果HFNC 高浓度吸入(>60%)1~2 h 患者氧合指数仍持续降低(<150 mmHg，1 mmHg=0.133kPa)或呼吸窘迫明显加重或合并其他脏器功能不全时，应及时行气管插管机械通气[12]。需要注意的是，老年患者合并症多，呼吸代偿空间有限，不宜过度使用HFNC。
我们建议，HFNC 介入时机宜早，符合以下指征的 患者应予持续氧饱和度监测并积极应用HFNC：①患者静息状态下SpO2<93% 或活动时SpO2<90% ;②明显的呼吸窘迫(呼吸频率持续>25 次/min)或有明显胸闷、气急主诉;③患者氧合指数(PaO2/FiO2)<300;④患者合并慢性阻塞性肺病或其他基础肺部疾病;⑤患者肺部影像学(CT、超声等)检查结果显示病变明显进展。同时需要严格把握插管时机，老年患者的气管插管指征可以适当放宽，以防延误。
2 前需要做好患者呼吸功能的评估和沟通
前与患者沟通的主要目的是为了提高患者对的认识和依从性[13]。初期，大部分患者对HFNC 不理解、时不耐受，甚至拒绝。经呼吸师对患者进行充分的呼吸功能评估和沟通，重点解释HFNC 的原理以及对疾病恢复的潜在好处，包括可能的不适感的来源，以及在日常活动时怎么处理鼻塞导管等，绝大多数患者能理解并积极配合HFNC 。在良好的医患沟通和合理的参数调整下绝大多数患者可顺利过渡到HFNC，且可不间断使用。本文资料中仅有一例在2 h 后仍然不耐受且通过参数调整未能有改善，予改文丘里面罩给氧。大多数患者在24 h 后已习惯于HFNC ，较少有不适主诉，甚至有部分患者不愿意再改回普通氧疗。我们体会，无明显呼吸窘迫但PaO2/FiO2 较低的患者使用HFNC 可能碰到依从性问题，需要从多方面做好患者的沟通工作。绝大多数患者经呼吸功能评估和良好的沟通后可以耐受HFNC。
3 过程中密切关注患者上呼吸道的通畅性
上呼吸道的通畅性直接关系到HFNC 的效果，而上很容易忽视该问题。经鼻高流量氧疗的经鼻途径非常重要。 重型患者由于肺部渗出明显，导致肺顺应性降低、潮气量下降、呼吸频率增快;严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征，死腔通气比例明显增加[14]，呼吸做功进一步增加[15]，长时间的代偿较易引起呼吸疲劳。同时，过强的自主呼吸也会进一步加重肺损伤[16-17]。HFNC 经鼻给予的高速气流可有效冲刷上呼吸道的死腔(约50 mL)[18]，降低死腔通气比例。当设置45 L/min 流量时上气道死腔气体可在 500 ms内被冲刷干净[19]。同时，经鼻途径的高流量更易在咽喉部位形成一定程度的正压(尤其是当患者完全通过鼻腔呼吸时)[20-21]，有助于维持呼气末肺容积[22]，对防止肺泡萎陷也有一定的作用。这两方面的生理学效应均有助于降低氧耗，缓解患者的呼吸窘迫[23]。
我们碰到过三种因上呼吸道不通畅导致的HFNC 效果不佳情况：① 患者有严重的鼻炎，导致鼻腔阻力明显增高，气流难以通过鼻腔进入上呼吸道。这类患者通常有明显的张口呼吸和鼻音。此时不仅吸入氧浓度不稳定、加温湿化打折扣，更重要的是丧失了HFNC 上呼吸道死腔冲刷和呼气末正压的功能，影响治果。② 患者两侧鼻腔置管(胃管和鼻肠管，气管插管拔管后的患者)，也相应增加了鼻腔阻力。③ 体型肥胖的患者。此类患者存在不易保持，口咽部脂肪和腺体增生、张口呼吸、夜间舌后坠等问题，同样增加HFNC 经鼻气路的阻力。对于这三类患者，从提高血氧含量的角度，经鼻的高流量氧疗或许不是的办法，可改为面罩连接HFNC 管路给氧或无创正压通气。在鼻塞导管型号的选择方面，可尝试更换小号的导管，原则上鼻塞导管外径应不**过鼻孔内径的50%[24]。
4 正确佩戴鼻塞导管
为了预防交叉感染， 患者接受HFNC 时通常需要佩戴口罩来防止飞沫传播，此时较容易发生的是不经意的鼻塞导管的移位和脱落(图1A)，尤其当患者自主运动比较频繁、改变，下床进行康复锻炼的前后尤其要注意。我们碰到多例患者突发氧饱和度下降，检查后发现是鼻塞导管不在位，患者实际并未吸氧导致。因此当患者接受HFNC 而又在短时间内出现氧饱和度的下降时，首先需要确认鼻塞导管是否在位和有无接口脱开的情况。上几乎所有患者都会发生鼻塞导管移位和接口脱开情况，应随时检查。妥善固定鼻塞导管(图1B)和加热管路(图2)并确保位置和深度合理是HFNC 成功的步。我们体会，尽管HFNC 简单易行，仍需要严格执行规范的操作和管理流程。应充分利用设备原配的各部件保证鼻塞导管位置正确，注重细节管理。
5 掌握HFNC 参数的意义、相互之间的关系和调整方法
5.1 湿化温度
湿化温度是HFNC 区别于普通氧疗的重要参数。不经过加温湿化的高速气流较易引起口鼻腔黏膜的干燥损伤[25];而加温湿化则可明显改善高流量下患者的舒适性和依从性[26]。在有明显呼吸窘迫的 患者中，人体自身对吸入气的加热和加湿所需的代谢消耗也是不可忽视的[27]。减少呼吸过程中的这种代谢消耗的程度可以给患者带来潜在的降低氧耗和呼吸做功好处。近 患者的尸体解剖结果表明，患者深部气道有大量黏痰附着，严重影响患者通气[28]。HFNC 恰好迎合了该病理改变，尤其适合有排痰障碍或合并基础肺部疾病的患者。
在舒适性方面，很多患者对HFNC 不耐受也恰恰是因为气体温度过高[29]。因此，在湿化温度的调节上除了需要注意评估患者的咳嗽咳痰能力、痰液性状，也要考虑患者对温度的耐受。如果患者有明确的排痰问题，我们通常初始设置37℃，后续再根据实际情况调整。如果患者没有排痰的问题，初始可设置31~34℃。需要注意的是，如果患者鼻腔有胃管放置，当设置37℃时，有可能在鼻腔开口形成较多的冷凝水，给患者带来不适，因此需要根据患者实际情况调整温度或适当调整鼻塞导管的位置。
5.2 气体流量
流量是HFNC 区别于普通氧疗重要的参数。从HFNC 的原理考虑，唯有足够高的流量，才能快速冲刷死腔和产生一定呼气末正压通气效应[19]，从而改善肺部的病理生理改变，缓解呼吸窘迫、提高血氧饱和度。然而，部分患者对于流量非常敏感。40 L/min 的流量是大部分患者实现有效的基础流量[30]，部分患者甚至可能会需要高达60 L/min 的流量。
我们的经验表明，患者对高速气流的耐受性取决于呼吸窘迫是否明显。部分 重型患者初期虽然低氧血症较重，但呼吸窘迫并不明显，对高速气流会有明显的不适应。对于这类患者，我们建议初始从低流量(如30L/min 甚至以下)开始逐渐往上调整，直至能耐受的流量，后期再根据病情的变化调整。而对于有明显呼吸窘迫、低氧血症较明显的患者，在前期给予充分沟通的基础上，直接给予60 L/min 的流量，患者呼吸窘迫可以快速缓解，通常也不存在依从性问题[29,31]。
5.3 吸入氧浓度
从监测和评估的角度来说，PaO2/FiO2 比值是比较准确的评价氧合功能的指标[32,33]。由于部分 重型患者氧合功能恶化迅速， FiO2 的稳定、可监测对于 重型患者的监护尤为重要。普通氧疗工具包括鼻导管、面罩等，其FiO2 随患者呼吸形态的改变而改变[34]。当HFNC 流量低于40 L/min 或浓度**70%时，随着潮气量增加，患者实际的吸入氧浓度也会低于设置值[30]。但总体来说，在合适设置流量参数的情况下，患者实际吸入氧浓度较普通氧疗波动幅度更小[35]。
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